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Retinopatia Diabetica Proliferante

La retinopatia diabetica proliferante è la forma più grave di retinopatia diabetica e può compromettere la visione in modo severo e irreversibile.

La retinopatia diabetica proliferante (PDR) viene classificata in precoce, alto rischio e severa. L’alto rischio è definito da una neovascolarizzazione da moderata a severa del disco ottico (>1/3 -1/2 dell’area del disco ottico), qualsiasi neovascolarizzazione del nervo ottico se sono presenti emorragie vitreali o pre-retinche, o una neovascolarizzazione da moderata a severa ovunque sulla retina (pari almeno a metà dell’area del disco ottico) se sono presenti emorragie vitreali o pre-retiniche.

La neovascolarizzazione patologica è causata da uno stato d’ipossia, ossia di scarsa ossigenazione, indotto dalla presenza di una o più aree ischemiche nella retina. In tali circostanze, l’occhio “risponde” promuovendo la crescita di nuovi vasi sanguini definiti “immaturi”, che presentano una struttura particolarmente fragile e alterata.

I neovasi patologici non ossigenano efficientemente il tessuto retinico al contrario lo danneggiano. Essi infatti possono dar luogo a piccole emorragie o ad accumulo di plasma a livello retinico, causando la formazione di un tessuto pseudo-fibrotico. La compresenza di tessuto pseudo-fibrotico e di neovasi patologici può portare alla proliferazione vitreo-retinica e alla formazione di membrane fibrovascolari.

Queste membrane pseudo-cicatriziali che nel tempo si contraggono, deformando il profilo retinico e causano visione distorta e calo del visus. Se le membrane fibrovascolari compaiono nella parte più centrale della retina, esse possono dar luogo alla comparsa di zone (scotomi) scure nel campo visivo o addirittura alla perdita della visione centrale.

Neovascolarizzazione​

La neovascolarizzazione è associata a cambiamenti anatomo-patologici:
  • La proliferazione cellulare intraluminare, cosi come cambiamenti nella funzione delle piastrine, aggregazione degli eritrociti, concentrazioni elevate nel plasma di fibrinogeno che risultano nell’occlusione vascolare e rotture. Questo causa piccole emorragie a forma di fiamma e a macchia vicino all’occlusione e infarti intraretinici (essudati cotonosi) distanti dall’occlusione.
  • La proliferazione delle cellule endoteliali delle vene retiniche che risultano in un cambiamento del calibro venoso
  • Una maggiore ischemia risulta in una vasoproliferazione con la formazione di nuovi vasi

    I nuovi vasi sono categorizzati in base a presenza, localizzazione, severità e attività emorragica associata.

    La proliferazione di nuovi vasi può verificarsi anche sulla superficie dell’iride (rubeosi) e nella camera anteriore, bloccando il deflusso dell’umore acqueo e portare ad un glaucoma acuto, una grave forma di glaucoma difficilmente controllabile.

    Le membrane fibrovascolari, possono evolvere causando uno scadimento della capacità visiva. Quando questo avviene generano una contrazione che determina una trazione sulla retina tale da provocare un distacco di retina trattivo. Talvolta la membrana fibrovascolare s’ispessisce e si raggrinzisce a livello della macula, dando origine a un pucker maculare. Questa complicanza se non trattata, può determinare una marcata alterazione della visione e talora evolvere in un foro maculare che necessita di un intervento chirurgico d’urgenza .

Diagnosi

La retinopatia diabetica proliferante è la forma più grave di retinopatia diabetica ed è in grado di compromettere la visione in modo severo e irreversibile. I sintomi principali di questa patologia sono: offuscamento della visione centrale, difficoltà nella percezione dei colori ed alcune volte riduzione della visione notturna. I trattamenti disponibili, pur essendo efficaci, non riescono sempre a salvaguardare la vista e non sono sempre definitivi. Pertanto l’arma più efficace contro questa pericolosa patologia oculare rimane la prevenzione.

Essa si ottiene principalmente mediante lo stretto controllo della glicemia, e la diagnosi precoce, che si attua grazie al monitoraggio attento e regolare della retina mediante esami quali: la Tomografia a Coerenza Ottica (OCT) ad alta risoluzione per esaminare ogni singolo strato retinico; l’Angiografia a Fluorescenza con Fluoresceina (FAG) e l’Angiografia con Verde Indocianina (ICGA) che sono esami minimamente invasivi che utilizzano due mezzi di contrasto, particolarmente utili per l’individuazione dei neovasi retinici.

Questi esami consentono di diagnosticare la retinopatia diabetica e, qualora necessario, d’intervenire prontamente con il trattamento più adeguato prima che insorgano gravi danni alla visione. In alternativa ai mezzi diagnostici di cui sopra è oggi disponibile l’Angio-OCT, una metodica strumentale non invasiva che permette di acquisire dei dati morfologici sia della struttura retinica che del complesso microvascolare della retina e della coriocapillare che facilitano il monitoraggio dei pazienti.

I pazienti diabetici dovrebbero iniziare a seguire un protocollo di prevenzione associato al monitoraggio regolare della retina già entro il primo anno dalla diagnosi di diabete. Le donne diabetiche in gravidanza devono sottoporsi, già a partire dal primo trimestre, a controlli particolarmente attenti, poiché la retinopatia diabetica può avanzare molto rapidamente durante la gestazione.

Trattamento

La maggior parte degli studi ha suddiviso l’indicazione chirurgica per i pazienti affetti da PDR nei seguenti gruppi:

  • Emorragia vitreale
  • Distacco di retina regmatogeno trazionale
  • Retinopatia proliferante grave e progressiva

Per evitare gravi complicanze, come un distacco di retina o un pucker maculare, che possono causare la perdita totale e irreversibile della visione è necessario effettuare un intervento chirurgico denominato vitrectomia via pars plana. Questo intervento ha lo scopo di rimuovere chirurgicamente le membrane fibrovascolari, ripristinando la visione ed eliminando il pericolo di queste serie complicanze.

In associazione a questo tipo d’intervento, si effettua solitamente durante lo stesso un trattamento endolaser sulle zone retiniche ischemiche, affinché esse non diano origine a nuove membrane fibrovascolari, che potrebbero indurre una recidiva al processo patologico.

Distacco di retina giganteDistacco di retina postoperatorio cerchiaggio

Patologia e trattamento in video

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