Interventi per la Maculopatia
Iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF per la maculopatia essudativa
Iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF per la maculopatia essudativa
La maculopatia essudativa è una patologia di origine vascolare caratterizzata da fenomeni essudativi ed emorragici a livello della parte più centrale della retina, la macula. Essudazione ed emorragia causano la formazione di un edema all’interno del tessuto maculare, con stravolgimento della struttura retinica e danno ai fotorecettori.
Ad oggi, il trattamento d’elezione per la maculopatia essudativa prevede la somministrazione intravitreale di farmaci anti-VEGF, sostanze che inibiscono l’azione del fattore di crescita VEGF, il principale responsabile della formazione di neovasi patologici che causano l’edema maculare.
I farmaci anti-VEGF sono somministrati direttamente all’interno della cavità dell’occhio mediante una procedura microchirurgica nota come iniezione intravitreale. Questa consente di rilasciare il farmaco in prossimità della retina, in modo che l’azione terapeutica abbia la massima efficacia a livello retinico e il minor rischio di effetti collaterali a livello sistemico.
Per la maggior parte dei pazienti, il trattamento con farmaci anti-VEGF deve essere reiterato nel tempo poiché non determina una guarigione definitiva. La dipendenza dai farmaci può comportare un elevato grado di stress nei pazienti; nonostante questo aspetto negativo, però, ci teniamo a sottolineare che questa terapia offre un’importante prospettiva di conservazione della visione e quindi di mantenimento della qualità di vita.
L’iniezione intravitreale è una procedura ambulatoriale che richiede un ambiente sterile e per questo motivo viene eseguita in sala operatoria, previa preparazione dell’occhio con colliri midriatici, disinfettanti e anestetici. La procedura iniettiva ha una durata di circa 5 minuti e per questa fase il paziente può chiedere di essere sottoposto a una sedazione profonda.
Il post-operatorio è generalmente privo di particolari fastidi. Per qualche giorno il paziente deve instillare colliri antibiotici e cortisonici nell’occhio trattato e, nella rara eventualità che si presentasse dolenzia, può ricorrere ad antidolorifici. Complicanze ed effetti collaterali sono estremamente rari, ma è bene che il paziente ne sia sempre informato prima di essere sottoposto alla procedura.
Il trattamento con farmaci anti-VEGF deve essere somministrato il più precocemente possibile nel caso si evidenziasse la presenza di neovasi patologici. All’inizio il paziente viene sottoposto alla cosiddetta fase di carico, che consiste nella somministrazione di tre iniezioni intravitreali a distanza di un mese l’una dall’altra. A questa fase segue la fase di mantenimento, che consiste nel ripetere l’iniezione intravitreale non appena l’effetto terapeutico sta per terminare.
La durata dell’effetto terapeutico viene monitorata mediante le visite di controllo e dipende sia dal farmaco sia dal paziente, ma solitamente può variare dalle 6 alle 12 settimane. La terapia di mantenimento è fondamentale per salvaguardare la sopravvivenza dei fotorecettori e preservare un buon grado di qualità visiva nel tempo; al contrario, l’interruzione del trattamento, laddove esso sia ancora necessario, porta al veloce deterioramento dei fotorecettori della macula e alla perdita irreversibile della visione centrale.
Farmaci con durata terapeutica maggiore o con effetto terapeutico definitivo sono una necessità molto sentita dalla comunità dei pazienti e degli oftalmologi e fortunatamente le ricerche scientifiche e gli studi clinici odierni sembrano poter promettere per i farmaci anti-VEGF (ma non solo) un’ulteriore evoluzione positiva in tal senso.
La possibilità di trattare le drusen della maculopatia atrofica utilizzando un trattamento laser “subthreshold” è una realtà più che datata. Negli anni passati ai risultati altamente positivi riscontrati da numerosi studi sporadici, si sono contrapposti degli studi multicentrici che hanno invece evidenziato una scarsa efficacia del trattamento. Questi ultimi hanno riportato una possibile incidenza di complicanze, quali la comparsa di una neovascolarizzazione coroideale (CNV) post-trattamento.
In realtà i risultati apparentemente soddisfacenti riportati sono stati il frutto di un inappropriato protocollo di studio che non ha mai chiaramente stabilito:
LASER SUBTHRESHOLD
- I criteri selettivi necessari per l’arruolamento dei pazienti;
- I parametri del trattamento (es. diametro degli spot laser, intensità dell’emissione laser espressa in milliwatt, persistenza dell’irradiazione laser espressa in millisecondi, etc.);
- L’individuazione precisa delle lesioni (drusen) da trattare.I limiti sopra elencati sono stati ulteriormente amplificati dalla difficoltà derivata dal dovere effettuare il trattamento laser ad infrarosso (810 nm) non visibile allo specialista durante il trattamento. La difficoltà durante i “trial clinici” consisteva nell’ eseguire un trattamento che risultasse efficace, ma senza eccedere il dovuto.
Alcuni colleghi hanno ovviato alle limitazioni legate a questo trattamento utilizzando come parametro di riferimento le variazioni morfologiche riscontrabili all’autofluorescenza in corrispondenza delle zone retiniche trattate.
Recentemente è stata sviluppata una nuova generazione di laser (Pascal EpM®) che, utilizzando un “algoritmo modificato” permette di focalizzare l’emissione energetica esclusivamente sull’epitelio pigmentato retinico (RPE). Questo ha aperto oggi una concreta possibilità di eseguire con successo questo tipo di trattamento, privandolo degli effetti collaterali che si erano verificati nel passato a seguito di trattamenti inappropriati. Questa nuova, emergente tecnologia sembra essere il presupposto ideale per garantire in tale modo l’esecuzione di un risultato utile e riproducibile in modo costante ed efficace nel tempo.
Laser 2RT per la maculopatia atrofica
La maculopatia atrofica è caratterizzata dalla presenza di drusen a livello della macula, la parte più centrale della retina. La formazione delle drusen è un fenomeno che trova origine nella perdita di efficienza del metabolismo e di altre funzioni vitali delle cellule retiniche, conseguente all’invecchiamento della retina stessa.
Con il passare del tempo, tale inefficienza comporta una lenta ma progressiva atrofia dei fotorecettori. In alcuni pazienti le drusen aumentano in numero e dimensioni dando luogo a drusen confluenti, che separano fisicamente i fotorecettori dalla loro fonte di ossigeno e nutrimento, contribuendo così ad accelerare il processo di atrofia. Negli anni, la maculopatia atrofica può progredire fino allo stadio terminale di atrofia geografica (GA), nel quale si ha la perdita irreversibile della visione centrale.
In alcuni casi, la presenza delle drusen confluenti può comportare un fenomeno di infiammazione localizzata in grado di innescare una serie di meccanismi che portano all’insorgenza della maculopatia essudativa.
Ad oggi non esiste una cura definitiva approvata per la maculopatia atrofica, tuttavia il trattamento con il laser sotto-soglia a nanosecondi (laser 2RT) ha dimostrato di essere in grado di rallentare la progressione della maculopatia atrofica verso gli stadi avanzati di atrofia geografica o di maculopatia essudativa. Il trattamento ha efficacia nel 76% dei pazienti correttamente selezionati e privi di pseudodrusen reticolari.
L’efficacia del laser 2RT è stata validata dallo studio clinico multicentrico randomizzato LEAD, i cui risultati sono stati pubblicati sulla rivista scientifica americana Ophthalmology nel 2018 e nel 2021.
Il laser a nanosecondi è in grado di generare un fascio di luce di durata incredibilmente breve ed energia estremamente ridotta, molto inferiore alla soglia di energia che potrebbe risultare dannosa per il delicato tessuto retinico. Applicato sulla macula, il laser stimola la produzione di metalloproteinasi, enzimi che promuovono la rigenerazione tissutale dell’epitelio pigmentato retinico, della membrana di Bruch e della coriocapillare. Il trattamento induce una risposta biologica riparatrice, con conseguente ripristino della funzionalità del ciclo visivo.
Studi retrospettivi sul trattamento di pazienti affetti da maculopatia atrofica con il laser a nanosecondi eseguiti presso il nostro Centro hanno confermato i risultati dello studio LEAD, evidenziando miglioramenti morfologici e funzionali.
