IL LASER 2RT

nuova terapia per la maculopatia atrofica

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Cos'è il trattamento 2RT

2RT (Retinal Rejuvenation Therapy) è il nome dell’innovativo trattamento laser impiegato per contrastare la progressione della degenerazione maculare legata all’età (AMD) di tipo atrofico, una delle principali cause di perdita della visione e cecità legale nel mondo industrializzato.

Dettaglio estetico del laser 2rt

Caratteristiche del laser 2RT

Il laser 2RT possiede un’elevatissima precisione e un’energia estremamente contenuta. Queste caratteristiche consentono di eseguire un trattamento altamente selettivo e controllato solo su determinate cellule della retina, evitando di coinvolgere i fotorecettori. Questo permette di proteggere i coni e i bastoncelli dal danno termico, l’effetto collaterale più temuto e pericoloso del trattamento di fotocoagulazione laser convenzionale.

Il laser 2RT deve le sue caratteristiche a una tecnologia all’avanguardia, in grado di generare un fascio di luce con emissione estremamente breve, pari a 3 nanosecondi, ossia 3 miliardesimi di secondo. Il tempo di emissione così ridotto garantisce che l’energia del laser sia sempre inferiore alla soglia ritenuta pericolosa per il tessuto retinico. Per questo motivo, quando ci si riferisce alla terapia 2RT si parla di laser a nanosecondi e di laser sottosoglia.

Come funziona il 2RT

Nel trattamento 2RT il laser viene applicato in modo selettivo e controllato su determinate cellule dell’epitelio pigmentato retinico e della membrana di Bruch per stimolare il rinnovamento di questi tessuti, che hanno un ruolo essenziale per la vitalità dei fotorecettori in quanto mediano il trasporto dell’ossigeno e dei nutrienti dai vasi sanguigni della coroide e consentono lo smaltimento dei metaboliti di scarto prodotti dai fotorecettori stessi.

L’invecchiamento e la perdita di efficienza dell’epitelio pigmentato retinico e della membrana di Bruch sono tra i principali fattori che causano la AMD. Il trattamento 2RT stimola una risposta biologica riparatrice naturale che promuove la rigenerazione del tessuto retinico e il rallentamento della progressione della patologia verso lo stadio avanzato, caratterizzato da un elevato rischio di perdita della visione centrale.

Anziano che si sottopone al laser 2rt

A chi è rivolto il 2RT

Il trattamento 2RT è indicato per le persone affette da AMD di tipo atrofico allo stadio iniziale o intermedio e che non presentano pseudodrusen reticolari. Le ricerche e gli studi clinici effettuati per questo trattamento hanno dimostrato che il laser a nanosecondi è in grado di indurre nei pazienti correttamente selezionati un miglioramento della morfologia e della funzionalità maculare, in totale assenza di effetti collaterali.

In particolare, lo studio clinico multicentrico LEAD (Laser Intervention in the Early Stages of AMD) ha dimostrato che nei pazienti opportunamente selezionati il trattamento 2RT è in grado di ritardare del 76% i processi degenerativi associati alla AMD atrofica. Dati i rischi associati allo stadio avanzato della patologia (atrofia geografica e AMD essudativa), questi risultati rappresentano un dato molto importante.

Come avviene il trattamento

Il trattamento 2RT è una procedura non invasiva che può essere eseguita in modalità ambulatoriale previa preparazione del paziente mediante instillazione di alcune gocce di collirio midiatrico e anestetico a partire da 20-30 minuti prima del trattamento. L’applicazione del laser di per sé dura un paio di minuti, durante i quali il paziente deve rimanere immobile con lo sguardo fisso verso una luce di fissazione.

Subito dopo il trattamento, il paziente avverte una sensazione di abbagliamento dovuta in parte al collirio midiatrico e in parte alla luce di fissazione, per questo motivo è opportuno che il paziente aspetti una ventina di minuti in sala d’attesa prima di tornare a casa. In genere è consigliabile la presenza di un accompagnatore per evitare che il fastidio alla visione possa causare una caduta o pericoli d’incidente durante la guida dell’auto.

Quali risultati si possono attendere

Nei pazienti correttamente selezionati con AMD allo stadio iniziale o intermedio, il trattamento è in grado di promuovere la rigenerazione del tessuto retinico, con ripristino della funzionalità delle cellule dell’epitelio pigmentato retinico, della membrana di Bruch e dei fotorecettori. Questo determina un rallentamento della progressione della malattia ma non un miglioramento della visione o il recupero della visione eventualmente perduta.

Assenza di rischi ed effetti collaterali

Nella fotocoagulazione laser convenzionale il processo terapeutico è quasi sempre accompagnato da un danno termico che determina la morte dei fotorecettori, con conseguente perdita dell’architettura del tessuto retinico e comparsa di scotomi. Grazie alla sua tecnologia avanzata, invece, il trattamento 2RT è privo di effetti collaterali e non produce alcun danno alla retina e alle cellule adiacenti alla zona di trattamento.

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Degenerazione maculare legata all'età

La degenerazione maculare legata all’età (AMD, dall’inglese Age-Related Macular Degeneration), comunemente nota come maculopatia, è la principale causa di perdita della visione centrale e di cecità legale nella popolazione over 60. Nel mondo industrializzato, dove l’aspettativa di vita è cresciuta sensibilmente, i casi di AMD sono aumentati in modo significativo, con un impatto sul sistema socio-sanitario importante.

La AMD determina delle alterazioni anatomiche e funzionali a livello della macula, la parte centrale della retina che ci permette di vedere nitidamente gli oggetti e le persone che ci circondano. Esistono due forme di AMD: la AMD atrofica (o non neovascolare) e la AMD essudativa (o neovascolare). Entrambe, anche se con diversi meccanismi patogenetici, possono determinare una drammatica riduzione della funzionalità visiva, con perdita della visione centrale.

La AMD atrofica è caratterizzata dalla presenza di depositi giallastri, denominati drusen, nella macula. La fase iniziale della patologia può essere asintomatica, ma man mano che la malattia progredisce si instaura un processo di atrofia dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) che porta alla progressiva perdita dei fotorecettori (coni e bastoncelli) e alla concomitante riduzione della visione centrale. Nello stadio terminale della patologia, denominato atrofia geografica (AG, dall’inglese Geographic Atrophy), i pazienti perdono la capacità di leggere, riconoscere i volti, eseguire lavori di precisione, guidare ecc.

Ad oggi non esiste ancora un trattamento risolutivo per la AMD atrofica, tuttavia la supplementazione alimentare con alte dosi di antiossidanti, luteina e zeaxantina si è dimostrata efficace nel rallentarne la progressione verso lo stadio evoluto. La necessità di una terapia in grado di bloccare o quantomeno contenere la progressione della AMD atrofica verso lo stadio avanzato, che implica un elevato rischio di complicanze gravi per la visione, ha sollecitato lo sviluppo di nuovi laser con caratteristiche idonee a trattare il tessuto retinico in assenza di danni termici.

Tra questi, il laser pulsato a nanosecondi, sviluppato in Australia, è stato testato in un importante studio clinico multicentrico randomizzato (LEAD study) della durata di 3 anni, con risultati, pubblicati nel settembre del 2018 e nel dicembre del 2021 sulla rivista scientifica Ophthalmology Retina, che hanno dimostrato che nei pazienti con AMD atrofica allo stadio iniziale e intermedio adeguatamente selezionati il trattamento con il laser a nanosecondi può rallentare in modo significativo la progressione della patologia.

 

A differenza del laser impiegato nella fotocoagulazione laser tradizionale (PRP), che ha degli impulsi di durata compresa tra i 100 e i 200 millisecondi (millesimi di secondo), il laser pulsato a nanosecondi ha una durata di 3 nanosecondi (miliardesimi di secondo), il che limita la dispersione termica al di fuori dell’RPE, proteggendo la retina neurale dal rischio di danno termico. La fotocoagulazione laser convenzionale genera infatti un’energia termica dovuta all’assorbimento del laser da parte dei melanosomi presenti nelle cellule dell’RPE, energia che si propaga alle strutture retiniche adiacenti. Essendo la durata dell’impulso della PRP intorno ai 100 millisecondi, un intervallo di tempo che consente la propagazione del calore ben oltre l’epitelio pigmentato, questa procedura può potenzialmente causare importanti danni alla retina circostante, alla membrana di Bruch e alla coroide. Il laser pulsato a nanosecondi non presenta rischi di danno termico grazie alla durata estremamente breve dell’impulso e al tipo di emissione, denominata speckled, con spot di 400 micron di diametro e lunghezza d’onda di 532 nm. Questo tipo di emissione crea un’ablazione dell’RPE nell’area compresa entro i 400 micron e limitata a una percentuale di cellule compresa tra il 10% e il 40%. (Figura 1).

Laser a nanosecondi
Figura 1. Laser a nanosecondi a 36 mJ/cm2 per l’ablazione selettiva di singole cellule dell’RPE

Il laser pulsato a nanosecondi viene applicato in modo selettivo sull’RPE, dove viene esclusivamente assorbito dai melanosomi intracellulari, evitando il danno termico alla membrana di Bruch sottostante e ai fotorecettori.  La radiazione laser produce un danno intracellulare che rimane confinato alle sole cellule bersaglio (RPE), che vanno incontro a morte cellulare (Figura 2). Lo spazio lasciato vuoto da queste cellule viene riempito dalle cellule adiacenti, indotte a migrare e proliferare grazie a un processo di “signaling” extracellulare conseguente al danno tissutale.

Profilo del raggio di energia del laser a nanosecondi
Figura 2. Profilo del raggio di energia del laser a nanosecondi con una percentuale molto specifica di cellule RPE è soggetta a danno e morte cellulare

Il processo di divisione e crescita cellulare indotto dal trattamento laser è associato alla liberazione di fattori biochimici nella matrice extracellulare e sembra portare a un assottigliamento della membrana di Bruch e a un miglioramento della sua conduttività idraulica, con il ripristino della capacità di trasporto dei fluidi, di migrazione dei metaboliti dalla coroide-coriocapillare e di rimozione dei cataboliti derivanti dal turn over cellulare retinico. In particolare, i meccanismi biologici di riparazione tissutale sopra descritti sono mediati dalla liberazione di metalloproteasi, prevalentemente MMP2 e MMP9, in grado di ripristinare le funzionalità retiniche rallentate o compromesse a causa dell’invecchiamento. Alla fine di questo processo, l’epitelio pigmentato retinico appare “ringiovanito” in assenza di danni ai fotorecettori o alla coroide.

laser 2rt2

In uno studio in vitro, il laser a nanosecondi ha indotto una migrazione dell’RPE e un incremento delle metalloproteinasi della matrice (MMPs) coinvolte nel ricambio della matrice extracellulare (ECM). In un modello animale che presentava una membrana di Bruch ispessita, l’applicazione di questo laser ha portato a una significativa riduzione dello spessore della membrana di Bruch e un aumento dell’espressione dei geni coinvolti nel ricambio della ECM. Gli stessi risultati sono stati evidenziati in due occhi trattati con il laser a nanosecondi e che sono stati successivamente enucleati per delle patologie tumorali ed esaminati da un punto di vista morfologico ed immunoistochimico. In definitiva, il trattamento con il laser a nanosecondi mantiene l’effetto terapeutico dei laser convenzionali eliminando, però, il danno tissutale di natura termica a essi associato. Questa nuova metodica sembra essere in grado di stimolare nell’occhio una risposta di guarigione biologica naturale che porta a un processo di rinnovamento tissutale capace di preservare o migliorare la funzionalità retinica, riducendo la progressione della patologia verso la sua fase avanzata, di cui le drusen rappresentano un marker biologico.

FAQ

Il laser 2RT è indicato per il trattamento della AMD atrofica allo stadio iniziale o intermedio in
assenza di pseudodrusen, come indicato dai risultati dello studio clinico multicentrico AREDS.

Il laser 2RT ha un’energia 500 volte inferiore a quella della fotocoagulazione laser convenzionale, ciò permette di stimolare la rigenerazione del tessuto retinico in assenza di danno termico e quindi di effetti collaterali quali la comparsa di scotomi e la neovascolarizzazione coroideale.

Il trattamento laser di per sé dura pochi minuti, la preparazione – con gocce midriatiche e anestetiche – può durare invece dai 15 ai 30 minuti circa, a seconda del tempo di dilatazione pupillare del paziente.

Il paziente trattato può tornare immediatamente alle sue normali attività quotidiane, l’unico limite può essere rappresentato dalla visione offuscata e dal senso di abbagliamento causati dalle gocce midriatiche e dalla luce di fissazione, che il paziente deve guardare durante il trattamento.

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