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Il foro maculare è una pericolosa patologia dell’occhio che consiste nella perdita di tessuto retinico a livello della macula, la parte più centrale della retina responsabile della visione nitida e dettagliata.
Perché e come si origina
Il foro maculare è solitamente causato da una forza di trazione esercitata in modo persistente sulla macula. Esistono condizioni che possono favorire la formazione di un foro maculare, tra queste troviamo la trazione vitreomaculare (VMT), la miopia magna, la retinopatia diabetica proliferante (PDR), l’edema maculare diabetico, l’edema maculare post-operatorio e le infiammazioni intraoculari persistenti. La forza di trazione esercitata sulla macula può determinare inizialmente un sollevamento circoscritto della retina neurosensoriale, ossia dello strato retinico contenente i fotorecettori (coni e bastoncelli). In alcuni casi la forza di trazione si risolve spontaneamente, in altri casi, invece, la trazione perdura e/o aumenta causando uno strappo nella parte centrale del tessuto retinico e la formazione del foro maculare.
I Sintomi
Quando la trazione sulla macula ne determina il sollevamento, il paziente percepisce una visione centrale sfuocata e distorta. Se la trazione perdura nel tempo o aumenta d’intensità, il rischio di formazione di un foro maculare diventa elevato. Se non si interviene si può creare uno strappo, una vera e propria interruzione nel tessuto retinico, che visivamente viene percepito come un punto cieco (scotoma) nella visione centrale.
La formazione di un foro maculare rappresenta una vera e propria emergenza oculistica, poiché se non si interviene immediatamente il danno visivo può diventare permanente e trasformarsi in una perdita irreversibile della visione centrale. Inoltre si possono generare altre complicanze molto gravi, quali il distacco di retina secondario.
La diagnosi
Il foro maculare può essere diagnosticato all’oftalmoscopia con la lampada a fessura grazie al test di Watzke-Allen. La tomografia a coerenza ottica (OCT) ad alta risoluzione permette inoltre di analizzare la complessa struttura della retina a livello di ogni singolo strato cellulare che la compone. Il campo visivo computerizzato e la microperimetria consentono di valutare con precisione la funzionalità della retina nella parte centrale (maculare).
In presenza di corpo vitreo non perfettamente trasparente, ad esempio nel caso di emovitreo, è necessario eseguire un’ecografia B-Scan per verificare l’eventuale esistenza di una trazione vitreale sulla retina dovuta a cause naturali o a trauma. Una trazione vitreale deve essere monitorata con molta attenzione per escludere non solo la formazione del foro maculare ma anche di altre gravi complicanze come il distacco di retina.
Il trattamento
Una volta diagnosticato e valutato quantitativamente grazie all’OCT, il foro maculare deve essere trattato tempestivamente mediante un intervento di vitrectomia via pars plana. Questo intervento chirurgico prevede l’asportazione del corpo vitreo e delle membrane epiretiniche, compresa la membrana limitante interna della retina, ed è essenziale per ripristinare la visione centrale o almeno salvaguardare la visione residua ed evitare il rischio di distacco di retina
Il tempo che intercorre tra la formazione del foro maculare e l’intervento deve essere il più breve possibile, poiché quando si forma un foro maculare i fotorecettori della macula perdono contatto con le cellule dell’epitelio pigmentato retinico, fonte di ossigeno e nutrienti, e vanno velocemente incontro a morte cellulare, rendendo irreversibile la perdita della visione centrale.
Dopo l’intervento di vitrectomia, l’occhio recupera la visione perduta in modo progressivo e l’entità del recupero visivo dipende, oltre che dalla tempestività con cui si è riusciti a intervenire, dalla dimensione del foro maculare e dalla capacità del paziente di mantenere una posizione che facilita la rimarginazione della macula, definita posizione face-down.
Posizione Face Down
Al termine dell’intervento di vitrectomia viene inserito nell’occhio un mezzo di tamponamento gassoso in grado di esercitare una forza di pressione che favorisce il riposizionamento della macula e il suo riaccollamento al fondo dell’occhio, ottenendo così la chiusura del foro. Perché la bolla di gas possa premere in modo corretto sulla macula è necessario che il paziente mantenga la testa con il viso parallelo al pavimento, la cosiddetta “posizione face-down”.
Il corretto mantenimento della posizione face-down nel post-operatorio è fondamentale per l’esisto positivo del trattamento del foro maculare almeno quanto il successo della chirurgia di per sé.
La posizione face-down deve essere mantenuta per almeno 3-4 giorni per il maggior numero possibile di ore al giorno. Al termine della convalescenza, l’occhio recupera la visione perduta in modo progressivo e l’entità del recupero potrà essere valutata in sede di follow-up.
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