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Retinite Pigmentosa

Indice

La Retinite Pigmentosa (RP) è un gruppo clinicamente e geneticamente eterogeneo di degenerazioni retiniche eredo-familiari di primarie incidenza con modalità di trasmissione autosomica dominante e recessiva, legata all’X e mitocondriale.

È un disturbo progressivo che comporta la morte dei bastoncelli seguita dalla perdita dei coni; anche se la perdita di entrambi i tipi di fotorecettori può verificarsi simultaneamente.

Sono stati identificati numerosi geni che, una volta mutati, causano diverse forme di retinite pigmentosa non sindromica; sono note fino ad oggi più di 80 mutazioni geniche che causano la retinite pigmentosa non sindromica.

Retinite pigmentosa e Genetica

La Retinite pigmentosa è estremamente eterogenea, sia clinicamente che geneticamente, può essere trasmessa in modalità autosomica, legata al sesso e mitocondriale. Le modalità di trasmissione ereditaria della RP sono: autosomica dominante (AD), autosomica recessiva (AR), recessiva X-legata (XL) e mitocondriale; la prevalenza relativa di ciascuna forma varia leggermente tra le popolazioni studiate, sebbene l’eredità autosomica recessiva sembra essere più comune, rappresentando circa un terzo o più di tutti i casi di Retinite Pigmentosa.

Alcuni geni sono specifici per la retina o per i fotorecettori, altri hanno un’espressione e una funzione più ubiquitarie (ad es. splicing del mRNA) ed altri ancora codificano per proteine la cui funzione nella retina non è ancora del tutto compresa.

Meno comunemente, la Retinite Pigmentosa si presenta come parte di sindromi che colpiscono altri organi e tessuti nel corpo. Queste forme della malattia rappresentano il 20-30% dei casi e sono descritte come sindromiche.

La forma più comune di Retinite Pigmentosa sindromica è la sindrome di Usher, caratterizzata dalla combinazione di perdita della vista e perdita dell’udito a partire dall’inizio della vita. Altre sindromi genetiche sono la sindrome di Bardet-Biedl, Malattia di Refsum, e la sindrome Neuropatia- Atassia -Retinite Pigmentosa (NARP syndrome).

Sintomi

Sebbene il decorso e la progressione della retinite pigmentosa mostrino una notevole variazione tra gli individui, la patologia è tipicamente caratterizzata da sintomi iniziali specifici. Spesso il primo sintomo è la cecità notturna, con insorgenza nella prima o seconda decade di vita. Successivamente si ha la perdita della visione periferica e, con il progredire della malattia, perdita della visione centrale che può portare a completa cecità o grave disabilità visiva.

Nella presentazione “classica” della retinite pigmentosa, la difficoltà nell’adattamento al buio inizia nell’adolescenza e la perdita visiva nel campo medio-periferico diventa percepibile in giovane età. Tuttavia, l’età di esordio tra i pazienti affetti da questa malattia varia ampiamente; alcuni pazienti sviluppano la perdita della vista nella prima infanzia, mentre altri possono rimanere relativamente asintomatici fino alla terza/quarta decade di vita.

L’età esatta dell’esordio della retinite pigmentosa è spesso difficile da determinare, perché molti pazienti, in particolare i bambini, sono in grado di compensare con la ricerca la perdita visiva periferica. Inoltre, la difficoltà all’adattamento al buio può rimanere inosservata dal paziente a causa di un ambiente notturno ben illuminato artificialmente. In generale, i sottotipi di Retinite Pigmentosa che si manifestano presto nel percorso di vita tendono a progredire più rapidamente.

Immagine di una retinite pigmentosa

Alterazioni retiniche

Prima delle tipiche anomalie, alcuni pazienti possono presentare anomalie aspecifiche come i riflessi irregolari dalla membrana limitante interna, un allargamento del riflesso foveale e numerose lesioni a livello del RPE. Si riscontra anche un restringimento arteriolare la cui eziologia è poco chiara.

Si possono osservare rimaneggiamenti pigmentari grossolani nella media periferia retinica, perivascolari, sotto forma di “spicole ossee” che gradualmente aumentano di densità diffondendosi in direzione anteriore e posteriore.

Le spicole ossee consistono in cellule dell’RPE che si staccano dalla membrana di Bruch e migrano verso siti perivascolari intraretinici, dove essi formano depositi di pigmento di melanina. L’aspetto del fundus a mosaico è dovuto all’atrofia dell’epitelio pigmentato retinico e alla visualizzazione dei grossi vasi coroideali non più mascherati; inoltre la macula può presentare atrofia, formazione di cellophane maculare (pucker) ed edema maculare cistoide (CME).

Diagnosi

Per i pazienti che riferiscono i sintomi tipici della Retinite Pigmentosa, risulta indispensabile effettuare una visita oculistica approfondita associata a specifici esami strumentali funzionali e morfologici. Come ad esempio:

  • La Perimetria Computerizzata mostra la perdita progressiva del campo visivo (CV), caratteristica della RP. Questa perdita del campo visivo ha un’alta simmetria bilaterale. Solitamente inizia con scotomi isolati nelle aree medio-periferiche, che gradualmente si uniscono per formare uno scotoma anulare in media periferia.
  • L’Elettroretinogramma (ERG) risulta un indicatore precoce della perdita della funzione di coni e dei bastoncelli nella Retinite Pigmentosa. La diminuzione delle risposte ERG può essere evidente sin dai primi anni di vita, anche se i sintomi appariranno successivamente.
  • La Tomografia a Coerenza Ottica (OCT) mostra una progressiva perdita degli strati retinici esterni e alterata distribuzione di lipofuscina. Il primo cambiamento istopatologico nella Retinite Pigmentosa è l’accorciamento dei segmenti esterni dei fotorecettori. Questo cambiamento determina una disorganizzazione degli strati retinici esterni, inizialmente nella zona delle intergitazioni, seguita dalla zona ellissoide e infine dalla membrana limitante esterna.
  • L’Angiografia a Fluorescenza con Fluoresceina (FAG) non è comunemente usata per la diagnosi di Retinite Pigmentosa. L’atrofia corioretinica può essere facilmente osservata, inizialmente nella media periferia retinica, e più tardi al polo posteriore. Sebbene di solito non vi sia ritardo nel riempimento dei vasi retinici, questi risultano attenuati e si osservano alcune perdite di colorante (leakage).

Trattamento

Ad oggi non esistono ancora terapie risolutive che possano rallentare o fermare la progressione dell’atrofia retinica causata dalla retinite pigmentosa, né è possibile restituire la visione perduta.

Ai pazienti affetti da retinite pigmentosa viene solitamente prescritta una terapia a base di integrazione nutrizionale con vitamina A, omega 3 e luteina, questa può aiutare a rallentare il deterioramento visivo, ma solo negli stadi iniziali e in forme specifiche della patologia.

La maggiore conoscenza dei meccanismi genetici e molecolari responsabili dell’insorgenza della retinite pigmentosa ha permesso di mettere a punto nuove strategie terapeutiche. In particolare quelle basate sulla terapia genica, che si prefiggono di “correggere il difetto del DNA” responsabile della malattia.

La ricerca ha fatto davvero passi da gigante in questo senso, rendendo possibile trattare malattie considerate da sempre incurabili, come è ad esempio accaduto a fine 2017 per la Amaurosi Congenita di Leber dipendente da una mutazione in omozigosi del gene RPE65.

Per la retinite pigmentosa sono attivi diversi studi clinici di terapia genica, alcuni anche di fase II e III, i cui risultati incoraggianti ci fanno ben sperare di poter presto offrire ai pazienti affetti da retinite pigmentosa cure efficaci.

Tipi di Retinite pigmentosa

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