Intervenciones para la maculopatía
Inyecciones intravítreas de fármacos anti-VEGF para la maculopatía exudativa
Inyecciones intravítreas de fármacos anti-VEGF para la maculopatía exudativa
La maculopatía exudativa Es una enfermedad de origen vascular caracterizada por fenómenos exudativos y hemorrágicos a nivel de la parte más central de la retina, el mácula. La exudación y la hemorragia provocan la formación de una edema dentro del tejido macular, con distorsión de la estructura retiniana e daño a los fotorreceptores.
Hasta la fecha, el tratamiento de elección para la maculopatía exudativa consiste en administración intravítrea de fármacos anti-VEGF, sustancias que inhiben la acción de factor de crecimiento VEGF, el principal responsable de la formación de nuevos vasos patológicos que causan edema macular.
Los medicamentos anti-VEGF se administran directamente en la cuenca del ojo en un procedimiento microquirúrgico conocido como inyección intravítrea. Esto le permite liberar el fármaco cerca de la retina, para que la acción terapéutica tenga la máxima eficacia a nivel retinal y menor riesgo de efectos secundarios sistémicos.
Para la mayoría de los pacientes, el tratamiento con fármacos anti-VEGF debe repetirse en el tiempo ya que no conduce a la curación definitiva. La drogodependencia puede generar un alto grado de angustia en los pacientes; a pesar de este aspecto negativo, sin embargo, nos gustaría enfatizar que esta terapia ofrece una perspectiva importante de preservación de la visión y luego mantenimiento de la calidad de vida.
La inyección intravítrea es un procedimiento ambulatorio que requiere un ambiente estéril y por ello se realiza en sala de operacionesantes preparación ocular con gotas midriáticas para los ojos, desinfectantes e anestésicos. La procedimiento de inyección tiene una duracion de aprox 5 minutos y para esta etapa el paciente puede solicitar ser sometido a uno sedación profunda.
Il postoperatorio generalmente está desprovisto de molestias particulares. Durante unos días el paciente debe instilar gotas antibióticas para los ojos e cortisona en el ojo tratado y, en el raro caso de que se produzca dolor, puede recurrirse a analgésicos. Complicaciones y efectos secundarios son extremadamente raros, pero es bueno que el paciente siempre esté informado antes de someterse al procedimiento.
El tratamiento con fármacos anti-VEGF debe administrarse lo antes posible en caso de que se haga evidente la presencia de nuevos vasos patológicos. Al principio, el paciente se somete a la llamada fase de carga, que consiste en la administración de tres inyecciones intravítreas con un mes de diferencia entre ellas. A esta etapa le sigue fase de mantenimiento, que consiste en repetir la inyección intravítrea tan pronto como el efecto terapéutico esté a punto de terminar.
La duración del efecto terapéutico es monitoreado por el chequeos y depende tanto del fármaco como del paciente, pero suele oscilar entre 6 y 12 semanas. La terapia de mantenimiento es fundamental para salvaguardar la supervivencia de los fotorreceptores y conservar un buen grado de calidad visual a lo largo del tiempo; por el contrario, la interrupción del tratamiento, cuando sigue siendo necesario, conduce a la rápido deterioro de los fotorreceptores en la mácula y la pérdida irreversible de la visión central.
Drogas con mayor duración terapéutica o con efecto terapéutico definitivamente son una necesidad profundamente sentida por la comunidad de pacientes y oftalmólogos y, afortunadamente, la investigación científica y los estudios clínicos actuales parecen poder prometer una evolución positiva adicional en este sentido para los fármacos anti-VEGF (pero no solo).
La posibilidad de tratar las drusas del maculopatía atrófica utilizar un tratamiento con láser "subumbral" es una realidad más que anticuada. En los últimos años, los resultados altamente positivos encontrados en numerosos estudios esporádicos han sido contrastados por estudios multicéntricos que en cambio han puesto de manifiesto una baja eficacia del tratamiento. Este último informó de una posible incidencia de complicaciones, como la aparición de una neovascularización coroidea (NVC) postratamiento.
En realidad, los resultados aparentemente satisfactorios informados fueron el resultado de un protocolo de estudio inapropiado que nunca estableció claramente:
SUBUMBRAL LÁSER
- Los criterios de selección necesarios para la inscripción de pacientes;
- Los parámetros de tratamiento (por ejemplo, diámetro de los puntos láser, intensidad de la emisión láser expresada en milivatios, persistencia de la radiación láser expresada en milisegundos, etc.);
- La identificación precisa de las lesiones (drusas) a tratar Las limitaciones enumeradas anteriormente se ven amplificadas por la dificultad derivada de tener que realizar el tratamiento con láser infrarrojo (810 nm) que no es visible para el especialista durante el tratamiento. La dificultad durante los "ensayos clínicos" consistía en realizar un tratamiento que fuera efectivo, pero sin exceder lo debido.
Algunos colegas han superado las limitaciones asociadas a este tratamiento utilizando como parámetro de referencia las variaciones morfológicas detectables por autofluorescencia en correspondencia con las áreas retinianas tratadas.
Recientemente se ha desarrollado una nueva generación de láseres (Pascal EpM®) que mediante un “algoritmo modificado” permite focalizar la emisión de energía exclusivamente sobre el epitelio pigmentario de la retina (EPR). Esto ha abierto ahora una posibilidad concreta de realizar con éxito este tipo de tratamiento, privándolo de los efectos secundarios que se habían producido en el pasado tras tratamientos inadecuados. Esta nueva tecnología emergente parece ser el requisito previo ideal para garantizar así la ejecución de un resultado útil y reproducible de forma constante y eficaz en el tiempo.
Láser 2RT para maculopatía atrófica
La maculopatía atrófica se caracteriza por la presencia de drusas al nivel de máculala parte más central de la retina. La formación de drusas es un fenómeno que se origina en la pérdida de la eficiencia del metabolismo y otras funciones vitales de las células de la retina, como resultado de laenvejecimiento de la retina mismo.
Con el tiempo, tal ineficiencia viene con un proceso lento pero atrofia progresiva de los fotorreceptores. En algunos pacientes, las drusas aumentan en número y tamaño, lo que provoca drusas confluentes, que separan físicamente a los fotorreceptores de su fuente de oxígeno y alimento, ayudando así a acelerar el proceso de atrofia. Con los años, la maculopatía atrófica puede progresar a la etapa terminal de atrofia geográfica (GA), en el que tenemos la pérdida irreversible de la visión central.
En algunos casos, la presencia de drusas confluentes puede dar lugar a un fenómeno de inflamación localizada capaz de desencadenar una serie de mecanismos que conducen aaparición de maculopatía exudativa.
Hasta la fecha no existe una cura definitiva aprobada para la maculopatía atrófica, sin embargo el tratamiento con el láser de nanosegundos por debajo del umbral (láser 2RT) ha demostrado que es capaz de retardar la progresión de la maculopatía atrófica hacia las etapas avanzadas de atrofia geográfica o maculopatía exudativa. El tratamiento es efectivo en el 76% de los pacientes correctamente seleccionados sin pseudodrusas reticulares.
La eficacia del láser 2RT ha sido validada por el estudio clínico multicéntrico aleatorizado DIRIGIR, cuyos resultados fueron publicados en la revista científica estadounidense Oftalmología en 2018 y 2021.
El láser de nanosegundos es capaz de generar un haz de luz de una duración increíblemente corta y una energía extremadamente baja, muy por debajo del umbral de energía que podría ser perjudicial para el delicado tejido de la retina. Aplicado en la mácula, el láser estimula la producción de metaloproteinasas, enzimas que promueven la regeneración tisular del epitelio pigmentario de la retina, membrana de Bruch y coriocapilar. El tratamiento induce una respuesta biológica reparadora, con conseguente restauración de la funcionalidad del ciclo visual.
Estudios retrospectivos sobre el tratamiento de pacientes con maculopatía atrófica con láser de nanosegundos realizados en nuestro Centro confirmaron los resultados del estudio LEAD, destacando mejoras morfológicas y funcionales.
